防治血管鈣化,保護透析患者的「生命線」——自體動靜脈內瘻(AVF)

前言:

血液透析通路被譽為透析患者的「生命線」,其功能良好直接關係到透析的充分性和患者的預後。半個世紀前 Brescia 等 [1]用橈動脈和鄰近的靜脈製成經典的前臂 AVF, 它具有長期通暢率高、感染率低、花費少等優點,是維持性血液透析(MHD)患者優先選擇的血管通路。隨著透析技術的不斷改進,患者生存時間越來越長,併發 AVF 失功也明顯增加,這是血液透析(HD)失敗的重要原因。關於 AVF 失功的危險因素眾說紛紜,相關報道恆河沙數。筆者去蕪存菁,淺談防治血管鈣化,是否能夠保護透析患者的「生命線」?

1、 血管鈣化,AVF 術後失功的高危因素

血管鈣化是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的臨床表現之一。有研究表明 CKD 患者的動脈鈣化主要為中膜鈣化。中國透析鈣化研究(CDCS)顯示:透析患者總體鈣化發生率 77.4%,其中有血管鈣化者為 68.3%;透析時間越長,血管鈣化的比例越高,透析超過 10 年的患者,血管鈣化的比例高達 91.3% [2]。我們通過兩個最新研究來看血管鈣化與 AVF 之間的關係。

1.1: 血管通路微鈣化(AmiC)是透析患者 AVF 術後 1 年內失功的危險因素

Choi 等學者 [3]在最近一項研究中,共納入 114 例 HD 患者,用 von Kossa 染色確定其是否有鈣化。在 114 例患者中,AMiC 的發病率為 37.7%,45 例患者(39.5%)AVF 術後 1 年內失功。AMiC 陽性組 1 年內 AVF 失功率高於 AMiC 陰性組(53.5%Vs31.0%,P = 0.02)。

圖 A:未鈣化血管 von Kossa 染色(放大 200 倍),未染色

圖 B:發生鈣化血管 von Kossa 染色,可發現血管中膜出現棕色鈣化帶

圖 2:AVF 術後 1 年內通暢率與血管微鈣化的關係

結果顯示:AMiC 可以增加新發 MHD 患者 AVF 成形術後 1 年內失功的概率,是 AVF 失功的危險因素。

1.2、中度、重度血管鈣化增加 AVF 術後失功的風險

Jankovic 等學者 [4]在一項長達 5 年的前瞻性臨床研究中,共納入 90 名 HD 治療超過一年的患者。血管鈣化評分範圍為 0-11:輕度(0-3 分;n = 36),中度(4-7 分;n = 24)和重度(8-11 分;n = 30)。評估血管鈣化程度對 AVF 術後失功的影響。

圖 3:鈣化程度不同,AVF 失功率不同

圖 4:輕度、中度、重度血管鈣化對 AVF 失功的影響

結果顯示:鈣化分級對 AVF 失功的影響為:中度鈣化(HR 3.82,95%CI:1.10-13.23),重度鈣化(HR4.65,95%CI:0.97-22.38)。

2、防治血管鈣化中的關鍵因素—高磷血癥,可保護血管通路

鈣磷代謝紊亂會影響中膜鈣化進展;多項研究顯示鈣磷代謝紊亂是 CKD 患者血管鈣化最重要的關鍵因素 [5-7]

2.1、高磷血癥與 HD 患者 AVF 術後 1 年失功有關

Ju-Young Moon 等韓國學者 [8]在一項共納入 478 名 HD 患者的回顧性研究中發現,AVF 通暢相關危險因素根據 HD 持續時間不同而不同。

圖 5:血磷 ≤ 5.5 mg/dl(虛線),血磷>5.5 mg/dl(實線)患者內瘻通暢率對比

結果顯示: AVF 術後超過 1 年,不能控制的高磷血癥(磷>5.5 mg/dL)是 AVF 術後失功的獨立危險因素(HR2.17,P = 0.009)

2.2、最新國內研究:高磷血癥對 AVF 功能不良/失功再次手術後通暢率有影響 [9]

本研究前瞻性觀察 AVF 功能不良/失功再次手術患者 136 例,術後隨訪 3 年,隨訪結束共 118 例患者,依據患者隨訪期間平均血磷水平分為高血磷組 (>1.78 mmol/L,53 例) 和非高血磷組 (≤ 1.78 mmol/L,65 例)。

圖 6:內瘻通暢率的多因素 Cox 迴歸分析結果

圖 7:高磷血癥組(紫色曲線)與非高磷血癥組(綠色曲線)患者內瘻生存曲線

結果顯示:高磷血癥是影響內瘻修復術後遠期通暢率的獨立危險因素(RR 1.614,95%CI:1.102~2.365)。高血磷組內瘻再次手術後 3 年的通暢率為 42.2%,非高血磷組內瘻再次手術後 3 年的通暢率為 60.4% (P = 0.009)。

總結

對於準備長期透析的患者,建立動靜脈內瘻是保證 HD 順利的首要條件。2014 年一項 meta 分析顯示,1 次手術 1 年 AVF 的通暢率 60%,2 年通暢率為 51%,而 2 次手術 1 年 AVF 通暢率為 74%,2 年通暢率為 64%[10];在我國,血管通路面臨的形勢更嚴峻。AVF 失功危險因素的探索道路任重道遠,防治 HD 患者血管鈣化亦刻不容緩;至於積極「控磷」「降磷」,不僅能夠延緩血管鈣化,降低 CKD 患者的全因死亡率和心血管死亡率,還能延長 AVF 使用壽命,保護血管資源,同樣具有十分重要的臨床意義。

參考文獻:

1、Brescia MJ,Clnine JE,Apple K,et a1.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgicallY created arteriovenous fistula[J].Engl J Med,1966,275(20):1089-1092

2、Liu ZH,Yu XQ,Yang JW,et al.Prevalence and risk factors for Vascular calcification in Chinese patients receiving dialysis:baseline results from a prospective cohort study.Curr Med Res Opin,2018:1-10

3、Su Jin Choi,Hye Eun Yoon, Young Soo Kim et al. Pre-existing Arterial Micro-Calcification Predicts Primary Unassisted Arteriovenous Fistula Failure in Incident Hemodialysis Patients. Seminars in Dialysis-Vol 28, No 6 (November–December)2015 pp. 665–669

4、Aleksandar Jankovic et al. Impact of Vascular Calcifications on Arteriovenous Fistula Survival in Hemodialysis Patients: A Five-Year Follow-Up. Nephron 2015;129:247–252

5、Shroff R,Long DA,Shanahan C.Mechanistic insights into vascular calcification in CKD.J Am Soc Nephrol,2013,24(2):179-189

6、Wei Chen and Michal L. Melamed et al. Vascular Calcification in Predialysis CKD: Common and Deadly. Clin J Am Soc Nephrol ,2015,10(4):551-553

7、Julia J. Scialla, W.H. Linda Kao et al. Biomarkers of Vascular Calcification and Mortality in Patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol,2014, 9(4):745-755

8、Ju-Young Moon , Hyae Min Lee ,Sang-Ho Lee.et,al. Hyperphosphatemia is associated with patency loss of arteriovenous fistula after 1 year of hemodialysis. Kidney Res Clin Pract 34(2015)41-46

9、Zhou M. et al. Effect of hyperphosphatemia on patency rate of

arteriovenous fistula of patients with late fistula dysfunction/failure after reoperation.2018 Nov 13;98(42):3406-3410

10、Ahmed A. Al-Jaishi, MSc er al. Patency Rates of the Arteriovenous Fistula for Hemodialysis:A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2014;63(3):464-478

責編:仇道虹

封面圖來源:站酷海洛

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