胰島素起始治療方案眾多,如何選用?劑量如何調整?一文說清!

1型糖尿病(T1D)患者需依賴胰島素維持生命,也必須使用胰島素控制高血糖,並降低糖尿病併發症的風險。當口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時,2型糖尿病(T2D)患者也需儘快使用胰島素治療方案。

3大類方案如何選擇?如何調整胰島素劑量?

臨床試驗證明,胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似,但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面優於人胰島素。根據患者具體情況,可選用基礎胰島素或預混胰島素作為起始治療。

方案一

基礎胰島素+口服降糖藥

目前臨床應用的基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物(如地特胰島素、甘精胰島素)。

基礎胰島素治療的起始劑量為0.1~0.3 U/(kg·d)。睡前皮下注射一次。

根據患者空腹血糖(FPG)水平調整胰島素用量,通常每3~5天調整1次,根據血糖水平每次調整1~4 U直至空腹血糖達標。如用長效胰島素類似物,FPG目標可定為5.6 mmoL/L。

優缺點

該起始治療方案的優點:

基礎胰島素的優點是簡單易行,患者依從性好,對於FPG的控制較好,低血糖相對較少。

其中,中效人胰島素的作用時間一般為 12~18 小時,有吸收峰值,低血糖(尤其是夜間低血糖)風險相對大些;而長效胰島素類似物(如地特胰島素、甘精胰島素)作用維持時間長達 24 小時,發生嚴重低血糖和夜間低血糖的風險比中效胰島素低。

該起始治療方案的缺點:

對餐後血糖控制欠佳;

對胰島功能較差、糖化血紅蛋白(HbA1c)基線較高(>9%)的患者治療效果不及預混胰島素。

方案二

預混人胰島素或預混胰島素類似物

預混胰島素是將速效和中效胰島素按照一定比例預先混合的胰島素製劑,可同時滿足餐時和基礎胰島素需求。

根據患者的血糖水平,可選擇每日1~2次的注射方案。當HbA1c比較高時,使用每日2次注射方案。

每日1次預混胰島素:

起始的胰島素劑量一般為0.2 U/(kg·d),晚餐前注射。根據患者FPG水平調整胰島素用量,通常每3~5天調整1次,根據血糖水平每次調整1~4 U直至FPG達標。

每日2次預混胰島素:

起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4 U/(kg·d),按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據FPG和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量,每3~5 天調整1次,根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U,直到血糖達標。

注意

該方案不宜用於T1D患者的長期血糖控制;T2D患者使用該方案需停用促胰島素分泌劑(主要指早、晚餐前服用的胰島素促泌劑),若沒有禁忌證,二甲雙胍可以繼續使用。

優缺點

該起始治療方案的優點:

可同時兼顧空腹及餐後血糖,總體控糖效果(尤其是對餐後血糖)更好,尤其對 HbA1c 較高(>9%)、β細胞功能較差的患者,比基礎胰島素治療更易達標;

治療花費相對較低(與長效胰島素類似物相比)。

該起始治療方案的缺點:

夜間低血糖風險相對較高;

通常需要每日早、晚兩次定時注射(當然也可根據具體情況,每日注射 1 次或 3 次),治療依從性不及基礎胰島素方案。

如果上述治療仍未血糖達標,可採用強化胰島素治療方案。

方案三

“餐時+基礎”胰島素強化治療方案

目前常用的胰島素強化治療方案,即:三餐前短效/速效+睡前基礎胰島素(中效/長效)。

根據睡前和餐前血糖的水平分別調整睡前和餐前胰島素用量,每3~5天調整1次,根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U,直至血糖達標。

該方案主要適用於T1D以及FPG>11.1 mmol/L、HbA1c>9% 的新診斷T2D患者。使用該方案時不再服用促胰島素分泌劑。

除了常見的,還有兩種胰島素強化治療方案也值得嘗試:

1.每日2~3次預混胰島素:

根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整,預混人胰島素每日2次,預混胰島素類似物每日2~3次。每3~5天調整1次,直到血糖達標。

2.採用胰島素泵:

持續皮下胰島素輸注(CSII)是胰島素強化治療的一種形式,需要使用胰島素泵來實施。血糖監測方案需每週至少3天,每天5~7點血糖監測。根據血糖水平調整劑量直至血糖達標。

這5類患者需儘快啟用胰島素治療方案

1. T1D患者在發病時就需立刻啟用胰島素替代治療,截止到目前,該類患者需終身接受此法。

2.新發病T2D患者如有明顯的高血糖症狀、發生酮症或酮症酸中毒,可首選胰島素治療。

3.新診斷糖尿病患者分型困難,與T1D難以鑑別時,可首選胰島素治療。

4. T2D患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎上,若血糖仍未達到控制目標,即可開始口服降糖藥加起始胰島素的聯合治療。

5.在糖尿病病程中(包括新診斷的T2D),出現無明顯誘因的體重顯著下降時,應該儘早使用胰島素治療。

總之,臨床醫生應結合患者情況選擇。

參考文獻

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜誌,2018,10(1):4-67.

[2]中華醫學會內分泌學分會. 中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識[J].中華內分泌代謝雜誌,2012,28(8):619-623.

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