使用肝素需警惕血小板減少症

翟樹森,戰略支援部隊特色醫學中心(原306醫院),腫瘤科

醫研部醫學科普中心 編輯

肝素是目前臨床上廣泛使用的抗凝藥物,主要用於外科手術、靜脈血栓栓塞、心房纖顫、外周血管栓塞、透析和體外迴圈等。其主要副作用是出血,某些患者在使用肝素的過程中雖然出現了血小板減少,但臨床表現並非出血,而是引起廣泛的靜、動脈血栓,這就是肝素誘導的血小板減少症(Heparin Induced Thrombocytopenia,HIT)。

1. HIT及其分型

是指在應用肝素類藥物過程中出現的、由抗體介導的肝素不良反應,臨床上以血小板計數降低為主要表現,可引發靜、動脈血栓形成,嚴重者甚至導致死亡。HIT分為I型和Ⅱ型,兩種型別在形成機制、發生時間、臨床處理和結局等方面均顯著不同。I型為良性過程,發生率為10%~20%,通常發生在使用肝素後的1~2天,血小板計數可輕度降低,一般不低於100×10^9/L,不會導致血栓或出血事件。在不停用肝素類藥物的情況下可自行恢復,所以不需要停藥和特殊處理。II型為免疫相關性,是導致HIT患者死亡和病殘的主要原因,也是我們以下主要討論的。

2. HIT發生的風險

與肝素類藥物的型別、暴露時間、暴露方式、劑量、患者人群等有關。從流行病學角度來講,外科患者高於內科患者,接受普通肝素高於低分子肝素。

3. HIT的病理生理基礎

血小板釋放的血小板第4因子與肝素分子結合形成PF4-肝素複合物,該複合物發生構象改變,可刺激免疫細胞產生應答,產生HIT抗體,HIT抗體的產生導致血栓形成以及血小板的消耗。

4. HIT的臨床表現

(1)血小板減少:依據血小板下降的發生時間可分為:①經典型(60%):肝素給藥後的5~10天;②速髮型(30%):接觸肝素後24小時內迅速降低,多於過去100天內(特別是30天內)曾經使用肝素類藥物;③遲髮型(10%):患者血小板數量明顯減低發生於停用肝素後3周之內。

(2)血栓形成:HIT患者在靜脈、動脈均可發生血栓,發生比例約為4:1,臨床多見下肢深靜脈血栓形成。

5. HIT的診斷

在住院患者中,由於各種原因所致的血小板減少和肝素暴露普遍存在,使疑似HIT患者顯著多於確診患者,因此如何準確識別、診斷和及時治療HIT,同時避免過度診斷,是臨床醫生面臨的重要挑戰。HIT的診斷首先基於病史及臨床表現,疑似患者首先使用4T’S評分進行臨床危險度分層,為排除診斷和早期臨床干預提供初步依據。該是由血小板減少的數量特徵、血小板減少的時間特徵、血栓形成型別,以及是否存在其他導致血小板減少的原因4個要素構成,4項評分相加:≤3分為低度、4~5分為中度和6~8分為高度臨床可能性。

HIT可能性高的患者進一步行抗體檢測,但目前抗體檢測大部分醫院並未開展。

6. HIT的治療

患者一經診斷或者高度懷疑應立即停用肝素,並接受非肝素類抗凝藥物治療。非肝素類抗凝藥包括胃腸外給藥的比伐盧定、阿加曲班和磺達肝癸鈉,以及新型口服抗凝藥(利伐沙班、達比加群)。待血小板數目恢復至正常範圍,即超過 ≥ 150×10^9/L時可換用華法林。

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