家庭醫生自述:一名鄉村醫生服務上千人 簽約率高不等於效果好

作者:姚舜

編輯:王曉

近日,有媒體報道,截至今年11月底,全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作,超過5億人有了自己的家庭醫生,人群覆蓋率超過35%,重點人群覆蓋率超過65%。

資料公佈後引發爭議。國家衛計委基層司12月20日迴應表示,“家庭醫生”的概念不是私人醫生,所以簽約數字與大家感受有所差異,下一步將做實做細家庭醫生簽約服務,提高服務質量。

針對5億的資料從何而來,國家衛計委表示,自2017年5月起,各地通過國家專門的資訊系統報送家庭醫生簽約服務進展資料,以縣(市、區)為單位進行填報,省級進行彙總,報送到國家衛計委。

一名參與家庭醫生簽約服務的安徽宣城的一線醫生表示,家庭醫生簽約服務是個好政策,目前報告中的資料只是個數字。政策實施後,最主要是看效果,關注老百姓看病有沒有改變,不是看重簽約率。

以下是該醫生的口述。

北京長辛店街道奧林匹克花園社群衛生服務站內,關於家庭醫生簽約服務的溫馨提示。圖片來源:姚舜 攝

1、這是個好政策

我是一名全科醫生,12年前從醫,先後在多家市級二甲醫院供職,現在在一家鄉鎮衛生院工作。

2016年5月,我國啟動家庭醫生簽約服務,6月,國務院醫改辦下發《推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》,要求加快推進家庭醫生簽約服務。6月底,我市衛計委下發了農村家庭醫生簽約服務試點工作實施方案。

方案要求,到2016年底,市縣轄區內總簽約率達到15%、重點人群簽約率30%、有償簽約率5%。農村居民65歲以上老年人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者有償簽約服務不低於20%、15%和15%。以後年度,有償簽約服務率逐年遞增,簽約物件逐步擴大。

7月,我成為自己所在轄區的分管負責人。家庭醫生隊伍主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生(含助理全科醫生和中醫類別全科醫生),以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。

我覺得,這是一個好政策。

現在,醫療衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多問題,居民看病就醫集中到大醫院,也不利於改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用。

我鎮下轄7個自然村,2萬多人,村衛生室在冊共計15家,參加一體化管理的村衛生室有11家,鄉村醫生有10多名。

簽約服務本著自願的原則,有簽約意願和服務需求的居民,可到選擇一個家庭醫生團隊簽訂服務協議,協議涵蓋簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他事項。週期原則上為一年,期滿後可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。

我們通過設宣傳欄、拉橫幅、走訪、定期設點等方式開展簽約活動,面對面和患者宣傳這項政策。

接受新鮮事物的過程是困難的。

在一次宣傳中,有名患者不願意簽約,我就從他的角度去勸說,告訴他,簽約後可以享受一次免費胸片檢查;正常拍一次胸片65元,簽約後只需20或30元就可以,可減免住院門檻費。最後他同意了。

經過努力,我們轄區去年有3000多人簽約,完成了市裡的指標。

2、執行存在挑戰

家庭醫生的簽約條款裡,醫生會根據約定提供一些服務。

例如,為簽約物件提供就醫路徑指導、轉診預約、代購藥品、住院床位聯絡和合理用藥指導;免收在村衛生室就診一般診療費個人部分;提供24小時不間斷服務,包括夜間急診;減免一次在所在地鄉鎮衛生院(街道社群衛生服務中心)住院門檻費;家庭醫生團隊會對簽約者進行家庭訪視、體檢、體檢結果告知、生活方式指導等一系列工作。

我們還會與當地二甲、三甲醫院實行1+1+1模式,即一名市醫院醫生、一名衛生院醫生和一名衛生室村醫,共同負責一個村衛生室。村醫發現病人,不能處理的就轉給衛生院,衛生院不能處理,轉市醫院。

一切看起來很美好,但實際操作上存在問題。

簽約內容裡寫道,提供24小時不間斷服務,包括夜間急診,但不包括出診。我們內部開會時,村醫經常說,一些已經簽約的人生病時,希望醫生出診。但醫生有時候會很忙,實在沒空。

另外,有些村子地勢險要,山路都在懸崖上,一到下雨下雪就封路,考慮到安全,也很難出診。

去年,鎮裡一個非常偏僻的村子,一名癌症晚期的患者要求村醫去輸液。當時這個村醫也在忙,考慮到路程非常遠,山路非常險,沒有去。後來患者打市長熱線投訴村醫。

他是我們這裡最年輕的村醫,35歲,辭職去了一家民營醫院,現在月收入最少四五千元。

我到這個鎮衛生院以來,村醫的數量沒有增加過。村醫出現斷層,隊伍裡沒有年輕人,年齡都比較大,其中幾人已年過五旬。市轄區內也存在同樣的問題。

為什麼我們村醫隊伍裡沒有年輕人,歸根結底是收入低。

一個1500人左右的村子,村醫一年收入也就四萬元多點。再除去生活開銷,剩不了多少。另外,村醫不屬於體制內,工作環境艱苦,沒多少年輕人願意幹。

在醫生行業,基層留人一直都是個大問題。甚至市裡的一些醫生,在考取副高職稱後,辭職去了沿海城市工作。

2017年5月19日,日照市衛計委組織開展家庭醫生簽約服務宣傳活動。圖片來源:日照衛計委

3、效果不能只看簽約率

家庭醫生簽約服務實行了一年多,村醫的工作狀態就是一個字——忙。年度工作計劃從一月份到十二月份,全部滿滿當當,幾乎沒有休息時間。

家庭醫生簽約服務原則上是以團隊服務形式為主,團隊包括家庭醫生、社群護士、公共衛生醫師等組成,二級以上醫院醫師提供技術支援和業務指導。

但政策的真正實施者還是鄉村醫生,一個人負責至少2000人,工作壓力是非常大的。

我們正在核算今年的履約工作量,一年到頭也就七、八萬左右的收入。

2017年5月起,各地通過國家專門的資訊系統報送家庭醫生簽約服務進展資料,以縣(市、區)為單位進行填報,省級進行彙總,報送到國家衛生計生委。

根據國家衛計委訊息,全國一般人群簽約率、重點人群簽約率分別完成了30%、60%的醫改工作目標。

衛計委也同時指出,目前簽約服務的推進還不平衡、服務質量仍有待提高。

今年,市裡下達了新的簽約率指標,要求總簽約率30%、重點簽約率60%、有償簽約率10%,到2018年1月底,有償簽約率達12%。

截止目前,我們轄區的總簽約率及有償簽約率都達到目標了,重點率還差一點。

如果達不到指標,我們將會面臨挨批評、被點名、大會做報告、扣公衛資金這些問題。

根據報道,截至今年11月底,全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作,超過5億人有了自己的家庭醫生,人群覆蓋率超過35%,重點人群覆蓋率超過65%。

我認為,政策實施後最主要的工作是看看效果,老百姓看病狀況有沒有改善,不是看重簽約率。

根據資料,我國全科醫生的數量不夠,距離2020年每萬城鄉居民2-3名合格的全科醫生目標還有一定的差距。

國家衛計委也指出,目前簽約服務質量不高,一些基層醫療衛生機構向居民提供的簽約服務針對性不強,以居民健康需求為導向的個性化簽約服務不足,居民獲得感不強。

家庭醫生這個確實是個好政策,我認為就是執行有些冒進了。應該讓一部分人切實享受到好處後自行去宣傳,而不是讓我們醫生打廣告強行去簽約。

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