遠離結核病,需要我們做哪些?

發熱、咳嗽、咳痰,是呼吸道疾病常見的臨床症狀,幾乎每個人都經歷過,可能是“感冒”、“支氣管炎”、“肺炎”等,還有一種疾病一定不能忘記,它是幾千年來人類健康的長期掠奪者——肺結核結核病並未離我們遠去,通過下面幾個真實的病例大家不妨體會下。

病例1

29歲,青年男性,2月來節食減肥,10天前出現發熱,體溫39°C,伴有畏寒、寒戰,夜間盜汗,查血常規提示白細胞、中性粒細胞輕度升高,診斷“支氣管炎”,服頭孢類抗生素3天效果不佳;再次就診時複查血常規:白細胞、中性粒細胞較前有所增加,胸部X線片提示“右上肺肺炎”,使用左氧氟沙星後體溫降至正常。但仍有盜汗、乏力,查胸部CT檢查發現:雙肺多發小結節影及滲出影,右上肺空洞。懷疑肺結核可能,行結核分枝桿菌γ干擾素釋放試驗,為陽性。來我科住院,支氣管鏡檢查提示雙側支氣管炎性改變,右上肺支氣管肺泡灌洗液送檢病原學檢查,結果提示:結核分枝桿菌核酸 陽性。診斷為肺結核,開始抗癆治療

病例2

21歲,男性,3天前著涼後出現發熱,伴頭痛、疲乏,無咳嗽、咳痰,化驗血常規是白細胞、中性粒細胞正常,血沉增快。胸部CT檢查發現雙肺多髮結節影、斑片影、樹芽徵。患者無咳嗽、咳痰,入院後給予高滲鹽水霧化誘導痰,送檢病原學檢查,結果回報:結核分枝桿菌核酸陽性。診斷為肺結核,開始抗癆治療。

這兩個病例看上去起病都比較急,從症狀上與“上呼吸道感染”、“肺炎”也非常相似,往往容易忽略肺結核的診斷。實際上這兩位患者的病程絕不僅僅只有10天或3天,從影像學上推測應該有數月了。結核感染症狀多呈慢性表現,非常隱匿,在機體免疫系統足以“抗衡”結核桿菌的侵犯時,可以沒有任何症狀,一旦“著涼”、“勞累”、“節食減重”等免疫狀況受損,則可顯現出結核感染症狀來,比如發熱、咳嗽、咳痰、乏力、周身不適,這種情況下往往被當作感冒、支氣管炎、肺炎,不加鑑別的使用抗生素會使病情暫時“好轉”,實際上造成了肺結核的診治進一步延遲,肺結構的逐步破壞和對周圍人群的傳播。下面一個病例比較完整的顯示了在免疫力正常的人群裡,肺結核的延遲診斷可達近1年。

病例3

29歲,青年男性,11月前在單位體檢時發現“肺部陰影”,無發熱、乏力、咳嗽及其他不適症狀,未予重視,未進一步診治。2月前間斷“感冒”2次,當時咳嗽、咳黃痰,時有痰中帶血絲,不發熱,無乏力、盜汗等不適,自行應用藥物治療後好轉。4天前患者突然咯鮮血3-4口,並出現咳嗽、咳少量白痰,血常規提示白細胞、中性粒細胞比例稍高。胸部CT提示肺結核可能性大。查痰抗酸塗片陽性、結核分枝桿菌核酸陽性,診斷肺結核塗陽,予四聯抗癆治療。

這一患者從無症狀肺部陰影到咯血,歷時近1年,明確診斷時已經是雙肺病變,痰塗陽性,在他確診前正常工作、生活,這造成了多少例傳播實在是細思極恐。

人群對於結核菌普遍易感,不僅是健康人群,各種基礎疾病者更是結核病高發人群,比如HIV感染、2型糖尿病、塵肺、支氣管擴張、慢阻肺、腫瘤及一些風溼性疾病等。我再通過一個例子來說明。

病例4

58歲,男性,長期大量吸菸史,診斷慢阻肺,吸入糖皮質激素及支氣管擴張劑治療,既往患2型糖尿病,20年前發現右肺鈣化灶,2月來納差、體重下降,1周來咯血,為整口鮮血。收入院,胸部CT示右上肺鈣化灶變為空洞影,留痰送檢病原學,結果回報為抗酸染色陽性、結核分枝桿菌核酸陽性,診斷為繼發性肺結核,開始抗癆治療。

在這個病例中,患者本來有一個陳舊的鈣化灶,2型糖尿病造成全身免疫力下降,吸菸、慢阻肺等引起區域性粘膜屏障破壞,最終導致陳舊病灶的“活動”。這其實不是罕見情況,據估計,單2型糖尿病這一個危險因素可使得結核病發病風險增加十幾倍。

在這幾個病例裡,我們談到了結核分枝桿菌γ干擾素釋放試驗、胸部鈣化灶、痰抗酸染色陽性、痰結核分枝桿菌核酸陽性。要充分理解這些專案的意義,需簡單瞭解下結核病的發病機制。所有人對結核普遍易感,也就是說,肺結核的密切接觸者都容易感染結核菌。據估計,我國近20%人口感染結核。結核感染後不一定都會發病,大部分(約90%)的結核感染者終身不會發生結核病,剩餘10%可能會罹患結核病,這其中又有部分患者可自愈,在肺上留下“鈣化灶”、“索條影”等標記。有肺結核密切接觸史者可行結核菌素試驗(PPD試驗)或結核感染γ干擾素釋放試驗(IGRA),以此判斷是否感染了結核,並行胸部X線片或胸部CT、痰液病原體檢查等判斷是否患結核病。痰抗酸塗片、分枝桿菌培養等是傳統的檢測方法,痰分枝桿菌核酸檢測是近些年來快速發展、廣泛應用的較快速便捷的手段。但每項檢查受機體狀態、疾病程序、檢測手段本身侷限性等影響,需在專業醫師的判斷下準確診治。

結核疫情依然非常嚴峻。我國結核病病例數佔全球總例數的9%,結核病總人數繼印度後為全球第2位。WHO 2017全球結核病報告顯示,我國結核病年發病率64/100000,部分地區發病率高達1000/100000,全國每年新發病例895000例。結核病是全球第九大致死性疾病,是感染性疾病中引起死亡人數最多的一種。因此今年3月24日——世界防治結核病日,WHO的主題為“IT’S TIME!”,確保向全世界提醒,要緊急採取行動,終結結核病流行。

結核病是可以被戰勝的。結核病曾肆虐全球,我們的鄰國日本,也曾經是高負擔國家,發病情況與我國相當,而現在他們的發病率是我們的1/5,美國、歐洲更低。這需要包括每一位公民在內的社會各方面的共同努力。

結核病是可防可治的。每一位咳嗽的患者自覺帶上口罩是最經濟有效的辦法。儘早診斷並開始有效治療可以避免肺結構、功能不可逆的破壞,減少人群中傳播。肺結核的密切接觸者,應積極、主動就醫完善相關檢查評價是否感染、是否患病,能更早期的發現結核病,甚至可在出現症狀、開始傳播前啟動治療。結核感染者中免疫低下易發病者,可在發生活動性結核前對潛伏感染狀態進行預防性化療。

肺結核是法定傳染病,一旦診斷或疑似肺結核,應就診於結核專科醫院、結核病防治所或結核病定點醫院的結核病科。治療策略為WHO推廣的督導短程化療(DOTS),用藥多采用利福平、異煙肼、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等聯合方案,規律、足量、足療程可保證治療效果,減少復發、耐藥。當然亦需根據結核菌的藥物敏感性、患者的基礎狀態及肝腎功能等個體化調整用藥方案。治療過程中一方面需監測治療效果,如痰菌陰轉情況、影像學情況等,另一方面也需監測抗結核藥物的不良反應,如過敏、肝損害、視神經炎等。

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