2 型糖尿病血糖譜,你真的瞭解嗎?

摘要:糖尿病一直是世界性公共衛生難題之一。流行病學調查顯示,中國成人糖尿病總體患病率為 10.9%,且絕大多數為 2 型糖尿病患者[1]。2 型糖尿病患者中,接受口服藥治療的僅 1/3 患者達標,而接受胰島素治療的僅 1/4 患者達標[2]血糖控制不佳已成為當前亟待解決的重要問題。從病理生理角度瞭解血糖譜,或許可以為血糖管理提供新的思路。

回本溯源:

從病生角度解讀血糖譜組成

空腹狀態下,血糖主要來自內源性葡萄糖輸出,其中肝糖原分解約佔 50%,肝臟糖異生約佔 30%,腎臟糖異生約佔 20%[3]

正常人群主要通過胰島素的基礎分泌抑制內源性葡萄糖輸出(肝臟為主),全天基礎胰島素分泌約佔總胰島素分泌量的 50%;餐時胰島素分泌促進葡萄糖的利用和儲存,控制餐後血糖漂移,每餐分泌約佔總胰島素分泌量的 10%-20%,進而保持整體血糖穩態。

而 2 型糖尿病患者,內源性葡萄糖輸出增加,往往必需增加胰島素的基礎分泌量來與之對抗(即在總胰島素分泌量中的佔比提高)。當基礎分泌不足以對抗內源性葡萄糖輸出時則導致血糖升高不可控,形成了基礎高血糖[4]。而餐後血糖漂移則是在基礎高血糖之上的進一步升高,受到進餐的量和型別所影響,可以通過改善進餐習慣或延緩胃排空予以控制。

因此從 2 型糖尿病患者病理生理角度來看血糖譜組成,可以發現控制血糖實際上就是針對基礎高血糖和餐後血糖漂移的治療,如圖 1 所示。

圖 1 基礎血糖、基礎高血糖和餐後血糖漂移構成了 2 型糖尿病血糖譜[5]

舉重若輕:

基礎高血糖在血糖譜管理中的重要性

早在 2003 年,Monnier 研究就開始探索基礎高血糖及餐後血糖漂移對 2 型糖尿病整體血糖貢獻情況,研究人員發現隨著 HbA1c 升高,基礎高血糖的貢獻也逐漸增大[5-6]

但既往研究多是基於歐美人群,那麼中國 2 型糖尿病患者的血糖貢獻度是怎樣的呢?

四川大學華西醫院冉教授在 2018 CDS 大會上發表的研究結果發現[7],隨著 HbA1c 升高,基礎高血糖貢獻度增大的趨勢不變。但與國外研究不同的是,即使在 HbA1c<6.5% 時,基礎高血糖的相對貢獻比例仍接近 60%,而當 HbA1c>8.0% 時,基礎高血糖貢獻度則達到了 80%,提示中國 2 型糖尿病患者在選擇治療方案時應更加關注基礎高血糖(圖 2)。

圖 2 以健康人群作為基線,基礎高血糖和餐後血糖漂移對全天高血糖的相對貢獻

值得注意的是,冉教授的研究採用動態血糖監測系統(CGMS)監測患者 72 小時血糖譜,同時納入了健康受試者作為對照,能夠更好的反映血糖全貌,並精確計算不同組分的血糖貢獻度。

由面及點:

臨床上可用 FBG 判斷基礎高血糖升高情況

通過了解 2 型糖尿病血糖譜構成,大家應該更為關注「面」血糖,即整體血糖的全天處於正常範圍內的時間[8]。臨床上常用的血糖指標 FBG 和 PPG,實際上是點血糖的概念。但臨床工作中,往往無法通過 CGMS 瞭解患者「面」血糖,則可以通過 FBG 升高程度來判斷 2 型糖尿病患者基礎高血糖水平。從血糖譜的組成可以知道,如果 FBG 升高,那麼即形成基礎高血糖,而 PPG 的升高程度則是由基礎高血糖+餐後血糖漂移共同決定(圖 1)。

研究顯示[9],使用基礎胰島素促使 FBG(即基礎高血糖)降低的同時 PPG 也會隨之下降,實現「水落船低」,協助全天血糖達標(圖 3)。由於基礎高血糖是由持續穩定的內源性葡萄糖輸出所導致,需要儘量選用持續 24 小時無峰的長效胰島素類似物,避免使用中效胰島素如 NPH 等存在明顯峰值的基礎胰島素來控制基礎高血糖。

圖 3 使用基礎胰島素降低基礎高血糖

幾經探索:

尋求 FBG 最佳控制目標

儘管通過控制 FBG(實際為基礎高血糖)可以實現患者整體血糖達標,但最佳的 FBG 目標值究竟為多少,目前國內外指南尚不明確。

一項針對美國 2 型糖尿病患者的研究[10]發現,FBG 控制在 5.6 mmol/L 以下時可獲得更高的 HbA1c 達標率,但低血糖風險也相應有所提升,且由於東西方病理原因的差異,該目標值也未必適合中國的 2 型糖尿病患者。

因此中日友好醫院的楊文英教授帶領團隊,開展了首個評估三種不同 FBG 目標值(FBG ≤ 7.0 或 6.1 或 5.6 mmol/L)對 HbA1c(<7%)達標率影響的前瞻隨機對照研究——BEYOND III 研究[11]

BEYOND III 研究的主要結果預計將在今年 ADA 大會(6.07-6.11)上釋出,該研究將為中國 2 型糖尿病患者提供最佳的 FBG 控制目標,以提升 HbA1c 達標率且不增加低血糖風險。

參考文獻

1. Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA 2017,317(24):2515-2523

2. Ji LN, Lu JM, Guo XH, et al. BMC Public Health 2013,13:602

3. Muhammad Z, John E, Gerich. Normal Glucose Homeostasis. 2016 Feb 11

4. Rizza RA. Diabetes 2010,59(11):2697-2707

5. Monnier L, Colette C, Owens D. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32

6. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Diabetes care 2003,26(3):881-885

7. 2018 CDS abstract:2 型糖尿病患者基礎血糖與餐後血糖對整體血糖狀態的相對和絕對貢獻研究

8. Lu J, Ma X, Zhou J, et al. Diabetes Care 2018,41(11):2370-2376

9. Yki-jarvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M, et al. Diabetologia 2006,49:442-451

10. Tanenberg R, Stewart J, Zisman A. Diabetologia 2006,49:601–602

11. Yang W, Yang Z, Zhao J, et al. Trials 2016,17(1):470

Comments

comments

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。 必要欄位標記為 *