ACOG“孕前諮詢(2019)”指南解讀

孕前諮詢是對計劃妊娠的夫妻進行健康狀況評估,儘可能通過危險因素篩查、健康宣教及有效的干預來最大程度減少不良妊娠結局的發生。2019年1月,美國婦產科醫師協會(ACOG)聯合美國生殖醫學會(ASRM)共同釋出了孕前諮詢委員會建議第762號檔案,本文從有無生育計劃開始,對生活方式及其它相關的內科疾病,既往手術史,生殖系統疾病或遺傳性疾病史等方面為孕前諮詢提供指導建議。

1.孕前諮詢的時機

指南推薦:初級保健的核心應從一個關鍵問題開始“你打算明年懷孕嗎?”,最終轉到“目前是否在避孕?”或“你的生育計劃是什麼?”這一問題上來,這個問題的答案將指引下一步的保健計劃、適時規範孕前諮詢和相關干預措施。由於健康狀況和風險因素隨時間的推移會發生變化,因此女性在整個育齡期應進行多次孕前諮詢。

2.生育計劃與生育間隔

指南推薦:計劃生育是孕前諮詢的核心基礎,所有育齡期女(男)性應該有計劃的懷孕,並在計劃懷孕前進行諮詢。指南建議兩次妊娠間隔時間不少於6個月,妊娠間隔小於18個月的女性也應進行風險和益處評估。選擇輔助生殖技術受孕的不孕症患者,兩次妊娠間隔時間應小於18個月大於6個月。

3.疾病、手術以及精神病史的評估

指南推薦:孕前慢性疾病的管理 (見表1)。

4.用藥評估

指南推薦:當患者使用了緻畸藥物時應採取可靠的避孕措施,有生育計劃時在停止避孕前,應調整潛在緻畸藥物的用量。孕期必須給藥治療某種疾病時,應使用最安全藥物的最低有效劑量。

5.家族與遺傳病史的評估

表2:常見遺傳病的諮詢與篩查建議

6.疫苗接種

指南推薦:育齡期女性每年應評估百日咳、麻疹、腮腺炎、風疹、乙型肝炎和水痘等疫苗既往免疫接種情況。在流感高發季節,所有懷孕或計劃懷孕的女性都應接種流感疫苗。

從未接種過百白破疫苗(破傷風、白喉、百日咳混合疫苗)或接種疫苗情況不詳的成年女性,應按照CDC推薦的成人免疫接種程式接種百白破疫苗。無論既往是否有疫苗接種史,孕婦每次妊娠期間都應接種百白破疫苗,在妊娠中晚期(孕27~36周)完成。風疹和水痘疫苗應在孕前28天或在產後進行。指南不推薦孕期接種HPV疫苗,有生育計劃的女性應提前接種。

7.感染性疾病篩查

指南推薦:初級保健、預防保健及婦女年度保健是對婦女進行性傳播疾病篩查並諮詢的最佳時機,性活躍的人群應建議使用避孕套以預防性傳播疾病。同時應根據國家疾病防治指南推薦的內容,按照年齡及不同流行地區進行相應STIs篩查。

建議有弓形蟲暴露風險的女性避免接觸被弓形蟲感染的貓、食用生的或未熟的肉製品。

對於可能接觸過某些傳染病(如寨卡病毒)的患者,婦產科醫生應詳細詢問本人及伴侶的旅行史,並建議患者等待合適的時機懷孕。

8.HIV感染患者

指南推薦:有生育計劃的HIV感染患者應接受抗逆轉錄病毒治療,並在懷孕前將血漿病毒載量抑制到檢測下限。不論通過何種途徑感染HIV病毒後(性行為 產前暴露)均應該在性行為1年內開始宮頸癌篩查,篩查的時間不晚於21歲,並應該持續終身而不是像一般人群65歲停止。

9.藥物濫用及其他危害

指南推薦:所有育齡期女(男)性都應停止使用大麻及其它有害藥物,並定期評估酒精、尼古丁產品和藥物的使用情況,包括處方類阿片和其他非醫療用途的藥物。

10.親密伴侶暴力、生育控制及性暴力

指南推薦:孕前應對是否存在親密伴侶暴力、生育控制及性暴力進行評估與篩查。如果發現有患者被持續性虐待,應對患者及其家人的安全進行評估,併為其提供社會幫助。

11.營養狀況的評估

指南推薦:所有育齡婦女(15-45歲)應該在孕前補充葉酸(400ug/d),神經管畸形高風險的女性(包括曾生育過神經管畸形患兒的孕婦或患有癲癇的孕婦)葉酸服用量應增加至每日4mg。美國食品和藥物管理局建議育齡期女性、孕婦和兒童每週吃兩到三次不同的魚類(每份4到6盎司),但應避免食用汞含量很高的魚類。

12.維持健康體重

指南推薦:孕前體重超標或低體重是發生母胎併發症的獨立危險因素,因此,計劃妊娠前應將BMI維持在正常範圍內。

13.體育運動的評估

指南推薦:孕前、孕期和產後婦女應進行每天至少30分鐘的體育鍛煉,每週5天或不少於150分鐘的運動。

14.環境暴露和職業危害的評估

指南推薦:由於環境毒物暴露是可減輕或預防的,因此應鼓勵患者在孕前進行環境暴露和職業危害的識別並進行宣教避免接觸有毒物質,必要時還可以進行職業醫學規劃。

15.確定孕周

指南推薦:女性在計劃懷孕前應尋求醫療保健,或在她們認為自己懷孕後儘快就診,幫助確定正確的孕周,以便將孕前治療某種疾病的藥物更換為已知在妊娠期更為安全的藥物。正確的孕周還可以為孕早期管理潛在的妊娠併發症和分娩適應症提供有用的價值。

總結與推薦

1.任何有生育能力的非妊娠女性與男性都應就健康習慣問題進行孕前諮詢,孕前諮詢可改善妊娠結局。

2. 孕前諮詢可從“明年有生育計劃嗎?”這一問題開始。

3. 孕前保健的目標是優化健康,改善危險因素,並提供宣教與諮詢,減少不利於母親、胎兒以及新生兒健康的危險因素。

4. 有生育計劃的女性應進行孕前諮詢,或已經懷孕的孕婦儘快就醫以確定正確的孕周,孕前已經存在的疾病懷孕期間應定期監測並制定最佳干預措施。

5. 糖尿病、高血壓、心理疾病以及甲狀腺疾病等慢性病與妊娠結局密切相關,應在懷孕前採用最佳干預措施。

6. 所有使用的處方和非常處方藥都應在孕前諮詢階段進行評估,該評估也應包括患者沒有考慮為藥品但卻會影響妊娠結局的營養品和中草藥。

7. 應為孕前諮詢的女性提供與孕期相同的遺傳病篩查。

8. 育齡期婦女每年應對破傷風類毒素、減少白喉類毒素和百日咳(TDAP)、麻疹-腮腺炎-風疹、乙型肝炎和水痘等免疫接種情況進行評估。

9. 在流感高發季節,所有懷孕或計劃懷孕的女性都應接種流感疫苗。

10. 對性傳播感染(STI)疾病篩查需求的評估應在孕前諮詢時進行。

11. 某種傳染病接觸者(如:寨卡病毒)應進行諮詢並評估是否需要限制旅行及合適的懷孕時間。

12. 保健人員在孕前諮詢時應常規詢問所有患者是否使用酒精、尼古丁和藥物,包括阿片類的處方藥和其他非醫療用途的藥物。

13. 孕前諮詢也應對是否存在家庭暴力進行評估及篩查。

14. 女性在妊娠前應補充葉酸以減少神經管畸形風險。

15. 孕前諮詢時應評估患者的飲食和維生素補充情況,以確定是否滿足鈣、鐵、維生素A、維生素B12、維生素B、維生素D和其他營養素指南推薦的每日攝入量。

16. 計劃妊娠前應將BMI控制在正常範圍,因為高和低的BMI與不孕及妊娠併發症密切相關。

作者:董豔玲,漆洪波

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