慢性胰腺炎的內鏡治療:ESGE指南建議

2018年歐洲胃腸道內窺鏡學會(ESGE)更新發布了慢性胰腺炎(CP)的內鏡治療指南,該指南的前一版於2012年釋出,新版指南主要內容涉及CP的治療選擇和初始檢查,胰腺結石、胰管狹窄、胰腺假性囊腫以及膽管狹窄的管理,指南主要建議內容如下:

治療的選擇和初始檢查

推薦內鏡治療和/或體外衝擊波碎石術(ESWL)作為單純疼痛性CP伴胰頭/體部主胰管(MPD)梗阻患者的一線治療。治療6~8周時評估臨床療效,效果不佳者應再次進行多學科病例討論,並考慮進行手術治療。(弱推薦,低質量證據

建議在選定的患者中進行初始或繼續內鏡治療和/或ESWL 時,應考慮與良好長期結局相關的預測因素,包括初始檢查時無MPD狹窄、病程短、非嚴重疼痛、不吸菸飲酒或戒菸酒;初始治療後,完全清除梗阻的胰管結石以及通過置入支架解決胰管狹窄。(弱推薦,低質量證據)

建議對CP患者進行高質量的CT和/或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查合理排除胰腺癌並制訂慢性胰腺炎的治療計劃。(弱推薦,低質量證)

胰腺結石的管理

建議應用ESWL清除位於胰頭/體部的>5 mm的不透射線的梗阻性MPD結石,經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)用於可透過射線或<5 mm的MPD結石。(強推薦,中等質量證據)

對經ESWL充分碎石後未自發排出結石的胰管結石患者,ESWL後應限制內鏡治療的應用。(弱推薦,中等質量證)

當ESWL不可用或經充分的ESWL治療後仍不能粉碎結石的患者可建議考慮胰管鏡引導下碎石術。(弱推薦,低質證據)

胰管狹窄的管理

經初始MPD引流成功後若症狀改善可連續1年使用單根10-Fr塑料支架治療疼痛主導型MPD狹窄。可根據患者症狀或至少每6個月常規胰腺影像學檢查所示支架功能障礙的徵象來更換支架。初始置入單根塑料支架後有症狀的MPD狹窄持續超過1年經多學科討論後可以考慮外科手術或並排放置多根塑料支架。(弱推薦,低質量證據)

建議僅在三級醫療中心經多學科討論後,最好是在研究背景下進行EUS引導下進入和引流MPD。(強推薦,低質量證據)

胰腺假性囊腫的管理

推薦對有症狀(腹痛、胃流出道梗阻、早飽感、體重減輕或黃疸)或伴有併發症(感染、出血、破裂或與鄰近空腔臟器形成內瘻)的CP相關假性囊腫進行治療。(強推薦,低質量證據)

推薦內鏡下引流優先於經皮或手術治療內鏡可及範圍內的單純性CP相關假性囊腫。(強推薦,中等質量證據)

建議在內鏡下引流CP相關假性囊腫前進行MRI和促胰液素增強MRCP(S-MRCP)描述胰腺液體積聚(PFC)特徵和MPD解剖結構。(弱推薦,低質量證據)

位於胰頭或體部與MPD連通的CP相關小的(< 50 mm)假性囊腫,建議經乳頭引流,其他CP相關假性囊腫進行透壁引流。(弱推薦,低質量證據)

超聲內鏡下引導優先於傳統的透壁引流CP相關假性囊腫。(強推薦,中等質量證據)

建議應用雙豬尾塑料支架進行CP相關假性囊腫透壁引流;排除胰管離斷綜合徵和預計留置時間不超過6周時可考慮應用全覆膜膽管SEMS。(弱推薦,低質量證據)

如果已經排除MPD斷裂,透壁塑料支架可在胰腺假性囊腫消退後至少6周取出;胰管離斷綜合徵患者則需要長期留置透壁雙豬尾塑料支架。(強推薦,低質量證據)

門靜脈高壓患者的CP相關假性囊腫如果選擇透壁引流時,建議應用EUS引導。對於靠近CP相關假性囊腫的動脈性假性動脈瘤,ESGE 建議在內鏡下引流前進行動脈栓塞術。(強推薦,低質量證據)

膽管狹窄的管理

當CP患者表現為膽管梗阻(黃疸,無症狀血清鹼性磷酸酶升高[>2倍或3倍正常值上限]和/或膽紅素水平升高)≥4周時,可經ERCP放置支架進行膽管減壓。若隨訪顯示梗阻原因為纖維化而不是暫時性炎性壓迫,應繼續內鏡下支架治療以擴張狹窄。內鏡治療失敗1年後考慮進行外科手術。(弱推薦,低質量證據)

建議臨時並排置入多根塑料支架或1根FCSEMS治療CP相關良性膽管狹窄。(弱推薦,中等質量證據)

建議建立膽管支架患者登記制度,以便召回患者移除或更換支架。(強推薦,低質量證)

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